Mit dem Inkrafttreten des HHVG sind die Krankenkassen verpflichtet worden, die den Leistungserbringern obliegenden gesetzlichen und vertraglichen Pflichten durch Auffälligkeits- und Stichprüfungen zu überwachen.
§ 127 Absatz 5b SGB V sieht Rahmenempfehlungen zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung vor, in denen der GKV SV insbesondere Regelungen zum Umfang der Stichprobenprüfungen in den jeweiligen Produktbereichen festlegen soll.
Dieser gesetzlichen Verpflichtung ist der GKV SV fristgerecht nachgekommen und hat ein 17 seitiges Papier vorgelegt, das die

Überwachungsinstrumente zu
-    Beschwerden der Versicherten
-    Datenauswertung
-    Auswertung von Unterlagen und Dokumentationen
-    Evaluation des Versorgungsprozesses durch Testkäufe
-    Versichertenbefragung
-    Einbindung des Medizinischen Dienstes

sowie Stichprobenprüfungen und Indikatoren für Auffälligkeiten beschreibt.


Die Veröffentlichung der Rahmenempfehlung finden Sie nachstehend.

Nachdem das BVA sich ja bereits gegenüber den Leistungserbringern deutlich gegen Open-House-Verträge in der Hilfsmittelversorgung ausgesprochen hat und zudem darauf hingewiesen hat, dass das u.a. von der KKH gern zitierte Urteil des OLG Düsseldorf an der Unzulässigkeit von Open-House-Verträgen in der Hilfsmittelversorgung nichts ändert, hat das BVA nun die bundesunmittelbaren Krankenkassen umfänglich und sehr deutlich über seine Rechtsauffassung informiert.

-    Hilfsmittelverträge seien ausschließlich in § 127 SGB V geregelt, damit sind Open-House-Verträge unzulässig.

-    Ausschlüsse von LB bei Vertragsverhandlungen nach § 127 Abs.2 SGB V sind ohne sachlichen Grund unzulässig.

-    Die Empfehlungen zur Zweckmäßigkeit von Ausschreibungen, die gemeinsam mit den Leistungserbringerverbänden erarbeitet wurden, sind bei der Abwägung, ob Verträge ausgeschrieben oder nach § 127 Abs. 2 SGB V verhandelt werden, zu berücksichtigen.

-    Ausdrücklich wird darauf hingewiesen das es keine generelle Verpflichtung der Kasse zur Ausschreibung von Hilfsmittelverträgen gibt.

-    Der Medizinische Dienst wird deutlich gestärkt, da die Bewilligung eines Hilfsmittels durch die Kasse nur mit eigenen Personal durchgeführt werden darf.

-    Die Erhebung von weiteren Unterlagen oder die Durchführung von Hausbesuchen bei Versicherten ist Mitarbeitern von Krankenkassen sowie externen Dritten nicht gestattet.

Das Schreiben des BVA vom 20. Juli 2017 an die bundesunmittelbaren Kassen ist beigefügt.

 

Der Bundesrat schlägt in der Drucksache 641/14 die Einführung einer gesetzlichen Regelung als Grundlage für externe Hilfsmittelberater in den §§ 139 Abs. 9 und 284a SGB V vor. Eine ergänzende Stellungnahme gegen den Einsatz externer Hilfsmittelberater finden Sie in den nachfolgenden Infos.

 

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