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Was tun, wenn die Kasse ablehnt? (10.06.2013)

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Presseinformation der DGVP e.V. für Gesundheit vom 10.06.2013

Seit 1989 kämpft die DGVP - als unabhängiger, gemeinnütziger Verein - für ein effektiveres, besseres und bezahlbares Gesundheitssystem in Deutschland, das Bürgern und allen Akteuren im Gesundheitswesen zu Gute kommt. Ein Kampf, in dem „dicke Bretter gebohrt werden müssen“ - denn hier stehen sich viele gegensätzliche Interessen im Weg und verhindern ein für alle Beteiligten effektives Gesundheitswesen.

Heute ein Thema, das für unsere Zukunft immer wichtiger wird: die Krankenoder Pflegekasse lehnt einen Antrag auf Leistung ab. Wie geht es nun weiter?
Die Situation kennen leider viele: eine bei der Kasse beantragte Leistung wird abgelehnt. Die Kur, eine besondere Behandlung, die Pflegestufe scheinen in weite Ferne zu rücken. Und jetzt?

Natürlich kommt es auf den Grund der Ablehnung an. Manche Ablehnungen haben sicher auch ihre Berechtigung. Doch in vielen Fällen auch nicht. Deshalb: prüfen Sie die Argumentation und legen Widerspruch ein. Dazu hat man in der Regel 4 Wochen Zeit. Schauen Sie nach, ob Sie eine Rechtsbelehrung darüber im Schreiben Ihrer Kranken- oder Pflegekasse finden. Fehlt diese, kann der Widerspruch auch noch später eingereicht werden. Der Widerspruch kann formlos geschehen, Begründungen und Unterlagen können auch nachgereicht werden, wenn es wegen der Fristwahrung zeitlich eng wird.

Kur-Ablehnung 
Häufigster Grund der Krankenkassen, um eine Reha- oder Vorsorgemaßnahme abzulehnen: „Die wohnortnahen Möglichkeiten sind nicht ausgeschöpft“. Denn es gilt der Merksatz „ambulant vor stationär“ – sprich, bevor man Sie in eine stationäre Kur schickt, sollten die Möglichkeiten vor Ort ausgenutzt werden. Doch nicht immer macht das Sinn: braucht man eine Luftveränderung wegen Atemnotbeschwerden, bringt die wohnortnahe Behandlung nicht viel. Eine nochmalige ärztliche Stellungnahme über Dringlichkeit und die medizinische Notwendigkeit der Kur erhöht die Aussicht auf Erfolg. Sprechen Sie nochmals mit Ihrem Arzt.

Ein Brief an die Krankenkasse sollte außerdem folgende Sätze enthalten:
• Ich bin mit der Ablehnung meines Kurantrages nicht einverstanden.
• Hiermit lege ich Widerspruch gegen Ihre Ablehnung vom (Datum) für meinen Antrag auf eine ambulante Vorsorgemaßnahme nach § 23,2 SGB V vom (Datum) ein.
• Ich bitte Sie, den damals beigefügten Arztbericht und die neuerliche Stellungnahme noch einmal genau zu überprüfen.
• Ich mache Sie darauf aufmerksam, dass es sich um eine Leistung der Krankenkassen handelt, die alle drei Jahre gewährt werden kann.

Immerhin: 80 Prozent aller zunächst abgelehnten Kuranträge werden dann doch noch von den Krankenkassen akzeptiert.

Langfristige Heilmittelbehandlungen
Seit 1. Juli 2011 gilt die neue Fassung der Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Der darin enthaltene § 8 Abs. 5 HeilM-RL soll die Versorgung mit Physikalischer Therapie, Stimm-, Sprechund Sprachtherapie sowie Ergotherapie für Patienten mit schweren dauerhaften funktionellen/ strukturellen Schädigungen verbessern. Die Regelung legt fest, dass Menschen mit schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigungen von ihrer gesetzlichen Krankenkasse eine Genehmigung von langfristigen Heilmittelbehandlungen bekommen können. Die Krankenkasse kann die medizinisch notwendigen Heilmittel auf Antrag des Versicherten für mindestens ein Jahr genehmigen.


Diese langfristigen Verordnungen unterliegen einem Genehmigungsvorbehalt durch die Krankenkasse; die Krankenkassen können aber auch auf den Genehmigungsvorbehalt verzichten. Welche Kasse wie verfährt, kann man erfragen. Der Vertragsarzt kann im Rahmen des genehmigten langfristigen Heilmittelbedarfs Heilmittel entsprechend der Richtlinie verordnen, ohne dass diese Gegenstand von Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind. Das bedeutet, sein Budget wird dadurch nicht belastet.

Notwendig ist eine vom Arzt ausgestellte Heilmittelverordnung mit medizinischer Begründung (wie Verordnung außerhalb des Regelfalls) aus. Diese Verordnung ist dem Antrag beizufügen. Im Antrag sollten folgende Angaben enthalten sein: Name, Anschrift, Versichertennummer, bekannte Diagnosen, Pflegestufe oder das Merkzeichen des Schwerbehindertenausweises. Dazu sollte der Zeitraum benannt werden, seit dem eine regelmäßige Heilmittelbehandlung in Anspruch genommen wird und geeignete Dokumente zur Begründung des Antrags (Atteste, Arztbriefe, …) beigefügt werden.


Wichtig: die genehmigte Verordnung hängt nicht vom behandelnden Arzt ab – wenn Sie also den Arzt wechseln, bleibt die Genehmigung erhalten. Aber die Genehmigung ist kassenabhängig – wechseln Sie also Ihre Krankenkasse, wird ein erneuter Antrag fällig.

Die Krankenkassen entscheiden über die Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung innerhalb von vier Wochen; ansonsten gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt. Verlangt die Kasse zu Klärungszwecke weitere Dokumente, wird die Vier-Wochen-Frist so lange unterbrochen, bis die ergänzenden Informationen bei der Krankenkasse eingegangen sind. In der Zwischenzeit kann die Heilmittelerbringerin oder der Heilmittelerbringer die Therapie durchführen. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten des Heilmittels gemäß der dem Antrag beigefügten Verordnung außerhalb des Regelfalls unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung.

Ablehnung der Pflegestufe bzw. einer Höherstufung
Hier empfiehlt es sich, professionelle Hilfe einzuschalten. Gerade wenn Familien oder Betroffene die Anträge selbst ausgefüllt haben, kann es zu Schwierigkeiten kommen. Schnell fehlen da ein paar Minuten – denn der Pflegeaufwand wird in Minuten berechnet – und die gewünschte Pflegestufe wird nicht erreicht. Profis kennen sich da aus. Wenn Sie einen Pflegedienst haben, sprechen Sie mit den zuständigen Leuten. Ein Pflegetagebuch ist nützlich. Auch sollten sich Pflegebedürftige nicht vor dem Medizinischen Dienst, der gegebenenfalls kommt und die Situation vor Ort prüft, nicht besser darstellen als es geht. Wenn Sie bestimmte Dinge nicht mehr selbst erledigen können, müssen Sie das deutlich machen. Denn sonst gehen die Prüfer von
einer falschen Ist-Situation aus. Sind Sie mit der Entscheidung des MDK nicht einverstanden, legen Sie Widerspruch ein. Auch hier helfen Pflege-Experten weiter.

Pressestelle DGVP e.V. für Gesundheit
Tel: 06247-904 499 7
Fax: 06247-904 499 9
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www.dgvp.de